Определение болезни. Причины заболевания

Полиомиелит (Poliomyelitis, polio) — это опасное для жизни острое инфекционное заболевание, вызываемое полиовирусом. В основном им болеют дети младше 5 лет ^[11]. Чаще протекает в стёртой форме, иногда сопровождается лихорадкой, головной болью и рвотой.

Когда вирус повреждает спинной мозг и двигательные ядра черепно-мозговых нервов, парализуются мышцы ног, рук, туловища или шеи ^[7]. В редких случаях развивается паралич дыхательных мышц, который становится причиной смерти ^[11].

Этиология

Таксономия возбудителя:

• Домен — Вирусы
• Реалм — Riboviria
• Царство — Орторнавиры (Orthornavirae)
• Тип — Pisuviricota
• Класс — Pisoniviricetes
• Порядок — Picornavirales
• Семейство — Пикорнавирусы (Picornaviridae)
• Род — Энтеровирусы (Enterovirus)
• Вид — Полиовирус (Poliovirus hominis)

Выделяют три серотипа вируса: PV1, PV2 и PV3. Сейчас в природе встречается только первый тип. Он очень заразен и может стать причиной паралитического полиомиелита ^[11].

Вирус достигает 15–30 нм в диаметре. Размножается в цитоплазме поражённых клеток. Содержит рибонуклеиновую кислоту (РНК), которая передаёт генетическую информацию от ядра вируса к частицам, синтезирующим белок.

Устойчив к условиям окружающей среды: при низкой температуре остаётся активным довольно долго; при заморозке — до нескольких лет; в фекалиях, сточных водах, молоке и на овощах сохраняется несколько месяцев. Не теряет активности в 50 % глицерине, малочувствителен к спирту. Восприимчив к хлорсодержащим веществам, мгновенно погибает при кипячении. Антибиотики на вирус не действуют ^[4][7][9].

Эпидемиология

Источником заражения является только человек. Причём на один случай болезни с выраженной клинической картиной приходится от 100 до 1000 случаев носительства — выделения полиовируса без жалоб. Из-за высокой естественной восприимчивости к вирусу носитель является угрозой для окружающих ^[4][7].

Как передаётся полиомиелит

Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Реализуется через водный, пищевой и бытовой пути передачи, т. е. через загрязнённые руки, пищу и воду. Иногда вирус передаётся воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями.

Человек становится заразным ещё до начала симптоматики: в отделяемом носоглотки вирус появляется через 36 часов после заражения, в кале — через три дня.

Больше всего вирусных частиц выделяется в первую неделю болезни. Из носоглотки вирус попадает в окружающую среду в течение семи дней, из кишечника — до 42-х дней.

Иммунитет после полиомиелита типоспецифичен: возможны повторные случаи полиомиелита, вызванные другими типами вируса. Если во время беременности у матери сформировался иммунитет к полиовирусу, её антитела передаются ребёнку и сохраняются в течение 6–12 месяцев.

Распространённость

До 50-х годов ХХ века, в допрививочный период, полиомиелит встречался более чем в ста странах мира, но благодаря массовой иммунизации количество эндемичных стран в 2015 году сократилось до двух — Афганистана и Пакистана. Если в 1988 году в мире было зарегистрировано 350 тысяч случаев заражения диким полиовирусом, то в 2018 году число заражений сократилось до 33-х случаев ^[11].

Однако заболеваемость снова начала увеличиваться: в 2019 году в мире выявили уже 176 случаев полиомиелита. В 2020 году болезнь обнаружили не только в Афганистане и Пакистане, но и в странах Африки ^[1].

Последние случаи полиомиелита в России были выявлены в 1996 году в Чеченской Республике. С 1992 года на территории этого региона не проводилась вакцинация, что и стало причиной распространения инфекции, но вспышку болезни удалось погасить.

В 2002 году нашей стране присвоен статус территории, свободной от полиомиелита. По данным Роспотребнадзора за 2019 год, в России не зарегистрировано случаев полиомиелита, вызванных диким полиовирусом ^[4].

Помимо дикого вируса, который циркулирует в естественной среде, крайне редко полиомиелит могут вызвать живые ослабленные штаммы вируса, которые входят в пероральную вакцину. Такое происходит в одном случае на каждые 2,7 млн первых доз вакцины. Чаще всего заражение связано с тяжёлыми нарушениями иммунитета ^[4][10][15].

Несколько случаев вакцинного полиомиелита зарегистрирована в странах Африки, Восточного Средиземноморья, Юго-Восточной Азии и западной части Тихого океана ^[12].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы полиомиелита

Чаще всего полиомиелит протекает бессимптомно. Клинически выраженная картина возникает примерно в четверти случаев ^[13].

Возможны следующие синдромы:

• синдром интоксикации: лихорадка, потеря аппетита, слабость;
• менингеальный синдром: головная боль, светобоязнь;
• гастроинтестинальный синдром: расстройство стула (диарея или запор), тошнота, рвота;
• синдром неврологических нарушений: параличи конечностей и парезы — частичные параличи.

К первым признакам болезни относят головную боль, лихорадку, усталость, боль в животе, тошноту, слабость мышц шеи, боли в руках и ногах ^[11][13].

Классическим и самым тяжёлым симптомом полиомиелита является периферический паралич — вялый паралич конечностей. В отличие от центрального паралича, при котором наблюдается сильное напряжение мышц, для периферического паралича характерно:

• отсутствие сгибательных и разгибательных рефлексов;
• слабость мышц с их последующей атрофией ^[7].

Патогенез полиомиелита

Первичное размножение вируса при воздушно-капельном пути заражения происходит в клетках носоглоточного лимфоидного кольца, при фекально-оральном пути — в клетках лимфоидной ткани кишечника.

Скапливаясь в этих клетках, массированное количество патогенов прорывается в кровь. С кровотоком они распространяются в организме и фиксируются на нервных клетках.

Проникнув внутрь нервных клеток, вирус встраивается в их ДНК и синтезирует на основе материала клеток вирусные частицы. Исчерпав материал, полиовирус разрушает нервные клетки. Из-за их гибели мышцы перестают функционировать — развивается периферический паралич.

При наличии факторов риска и активности вируса паралич может развиться за считанные часы ^[11]. К этим факторам относят:

• неврологические заболевания: гидроцефалия, пороки развития нервной системы;
• операции на головном мозге;
• черепно-мозговые травмы;
• иммунодефицитные состояния: онкология, туберкулёз, ВИЧ-инфекция ^[8].

Классификация и стадии развития полиомиелита

Стадии развития болезни:

• инкубационный период (скрытое течение болезни) — длится от 3 до 35 дней, чаще 7–12 дней;
• стадия клинических проявлений — длится 2–6 недель;
• восстановительный период — в зависимости от степени поражения нервной системы может длиться от одного месяца до нескольких лет.

По локализации полиомиелит бывает:

• спинальным — поражается спинной мозг;
• бульбарным — поражаются ядра черепных нервов;
• понтинным — поражается ствол спинного мозга.

Клинические формы полиомиелита

Выделяют пять форм полиомиелита:

• инаппарантная форма — выявляется только лабораторными методами, протекает без жалоб и клинических проявлений;
• абортивная (стёртая) форма — протекает без повреждения нервной ткани;
• менингеальная форма — преобладают общемозговые симптомы без повреждения нервной системы, парезы и параличи не формируются;
• паралитическая форма — в клинике преобладает поражение центральной нервной системы и параличи;
• бульбарная форма — сопровождается нарушением работы жизненно важных органов.

В большинстве случаев полиомиелит протекает в инаппарантной форме. Подтвердить диагноз в этом случае можно только с помощью тестов на полиомиелит.

Абортивная форма сопровождается признаками респираторной или кишечной инфекции: возникает незначительная лихорадка, слабые симптомы интоксикации, недомогание, насморк, покашливание, боль в горле и в животе, расстройство стула без патологических примесей. Заболевание проходит самостоятельно через 3–7 дней. Диагноз подтверждает лабораторное обследование ^[7][8].

При менингеальной форме болезнь начинается с резкого подъёма температуры до 39–40 °С, выраженной головной боли и рвоты, которая не приносит облегчения. При осмотре врач замечает характерные признаки натяжения нервных стволов, при пальпации по ходу этих стволов возникает боль.

Паралитическая (спинальная) форма встречается редко: у одного из тысячи заболевших. К развитию параличей в ранней стадии болезни предрасполагает беременность и иммунодефицитные заболевания.

Бульбарная форма болезни является самой тяжёлой, так как поражаются ядра нервов в спинном и головном мозге. Отличается острым началом, высокой лихорадкой и быстрым поражением жизненно важных центров, которые контролируют дыхание, кровообращение и терморегуляцию. Поэтому чаще всего эта форма болезни завершается смертью.

Возможно расстройство глотания и звукопроизношения. При обилии слизи в дыхательных путях часто формируется воспаление лёгких. Поражение ядер черепно-мозговых нервов сопровождается асимметрией лица ^[7][8].

Течение паралитической формы полиомиелита

Течение болезни разделяют на четыре периода:

• препаралитический;
• паралитический;
• восстановительный;
• резидуальный (период остаточных явлений) ^[7][8].

Начальный период болезни называется препаралитическим. Он длится не больше 3–6 дней. Заболевание начинается на фоне полного здоровья с повышения температуры, признаков интоксикации и характерных катаральных явлений: насморка, боли в горле и кашля.

Иногда возникают кишечные симптомы: жидкий стул и рвота. Чаще они отмечают у детей 3–4 лет.

Лихорадка может приобретать двухволновое течение: периодически температура нормализуется на 1–2 дня.

Первые признаки поражения нервной системы носят общий характер: головная боль, светобоязнь, вялость, плаксивость, усиленное потоотделение. К концу этого периода общее самочувствие улучается, температура нормализуется, но при этом начинают усиливаться боли в мышцах. Это говорит о переходе полиомиелита в паралитическую стадию.

Параличи развиваются со 2-го по 6-й день болезни и продолжают проявляться до 14-ти дней. За 1–3 дня нарастает гипотонус разных мышц, чаще вовлекаются мышцы ног. Сгибательные и разгибательные рефлексы становятся слабее или полностью утрачиваются.

Выраженность симптомов зависит от уровня повреждения нервной системы. При поражении нервной ткани на уровне грудного отдела формируются параличи межрёберных мышц, что проявляется расстройством дыхания.

При поражении отдельных мышц другие продолжают работать как обычно. Из-за этого части тела начинают неправильно взаимодействовать, возникает тугоподвижность суставов и асимметрия, деформируется позвоночник.

В восстановительный период — в течение 3–6 месяцев — иннервация улучшается, организм интенсивно восстанавливает работу поражённых мышц. Позже, в течение 2-х лет, незначительно развиваются сохранённые клетки, которые компенсируют развитие мускулатуры в целом. Если через 6 месяцев работа мышц не восстановилась, то параличи сохраняются, т. е. становятся резидуальными (остаточными) ^[7][8].

В резидуальный период атрофируются мышцы, развивается тугоподвижность суставов, деформируются кости, у детей нарушается рост, искривляется позвоночник и скелет в целом. Чаще эти проявления затрагивают ноги.

Осложнения полиомиелита

Осложнения формируются при тяжёлом течении заболевания. Чаще всего они возникают при поражении участка спинного мозга, иннервирующего мышцы диафрагмы и межрёберные мышцы.

При параличе мышц диафрагмы нарушается движение грудной клетки во время дыхания, что осложняется развитием пневмонии. Часто формируются ателектазы — участки спадения лёгкого. Эти участки сжимаются, не могут расправиться и постепенно разрушаются. При деструкции лёгких возбудитель может прорваться в кровь и привести к развитию сепсиса ^[7][8].

Из поздних осложнений полиомиелита выделяют постполиомиелитный синдром. Он развивается спустя десятилетия у каждого 3-го человека, переболевшего полиомиелитом. С различной частотой и интенсивностью наблюдаются медленно прогрессирующие симптомы, такие как мышечная слабость и боли в суставах, постепенно снижается умственная и физическая работоспособность.

Диагностика полиомиелита

Заподозрить полиомиелит можно при характерной клинической картине (наличии парезов и параличей), остром начале болезни с подъёмом температуры и особенном эпидемиологическом анамнезе:

• контакт с больным полиомиелитом, в редких случаях — с вакцинированным живой вакциной (в течение 60 дней);
• отсутствие прививок у пациента;
• выезд в страны с зарегистрированными случаями полиомиелита.

Оценка прививочного анамнеза — важный этап в постановке диагноза. Врач должен уточнить, вакцинировался ли пациент, насколько своевременно и полно он это сделал, была ли вакцина живой или инактивированной. Для подтверждения диагноза проводится лабораторная диагностика.

Лабораторная диагностика

• клинический анализ крови: редко наблюдается увеличение лейкоцитов в крови за счёт лимфоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) повышена или в норме;
• люмбальная (спинномозговая) пункция с исследованием спинномозговой жидкости: характерно повышенное внутричерепное давление и увеличение лимфоцитов в ликворе;
• исследование мазка из носоглотки и спинномозговой жидкости методом ПЦР (полимеразной цепной реакции);
• исследование крови с помощью реакции нейтрализации или реакции связывания комплемента: позволяет выяснить, есть ли в организме антитела, нейтрализующие вирус. Исследование проводится дважды с интервалом в 14–21 день, оценивается нарастание антител IgG ^[7][8].

Дифференциальная диагностика

Разные клинические формы полиомиелита следует дифференцировать с другими заболеваниями.

Абортивная форма болезни протекает по типу ОРВИ или сопровождается диарей, поэтому требует исключить заболевания, вызванные другими энтеровирусами, ротавирусами, и прочие вирусные инфекции.

При подозрении на менингеальную форму полиомиелита нужно исключить другие менингиты: энтеровирусные, паротитные, туберкулёзные и развившиеся на фоне клещевого энцефалита. Отличительным признаком менингеальной формы полиомиелита является выраженный болевой синдром — для других заболеваний он не характерен. Подтвердить диагноз нужно с помощью лабораторной диагностики: обнаружить возбудителя методом ПЦР.

Спинальная форма полиомиелита требует исключить заболевания опорно-двигательного аппарата. При этих поражениях отмечается щадящая походка и боль в суставах, вызванная пассивными движениями; мышечный тонус и рефлексы сохраняются.

При щадящей походке пациент не может наступить на больную ногу из-за боли, тогда как при парезах на фоне полиомиелита нога не болит: пациент может на неё опираться, но из-за слабости и отсутствия рефлексов конечность выгибается.

Спинномозговая пункция при заболеваниях опорно-двигательного аппарата не выявляет каких-либо изменений, в анализах крови обнаруживаются признаки воспаления, например увеличение лейкоцитов и повышение СОЭ.

При параличах необходимо исключить клещевой энцефалит и полирадикулоневрит ^[7][8].

При клещевом энцефалите чаще поражается нервная ткань на уровне шейного отдела, что проявляется симметричными параличами мышц шеи и плечевого пояса. При проведении спинномозговой пункции определяют незначительное увеличение лимфоцитов и повышенный уровень белка (до 0,66–1,0 г/л). Особое внимание следует уделять эпидемиологическому анамнезу: был ли пациент в месте обитания клещей.

Полирадикулоневрит отличается медленным течением: первые признаки болезни формируются на протяжении нескольких недель или месяцев. Поражение конечностей асимметричное, с обязательным нарушением чувствительности. В спинномозговой жидкости выявляется повышенный уровень белка, количество клеток при этом в норме.

Лечение полиомиелита

Противовирусная терапия пока не разработана, поэтому лечение направлено на то, чтобы устранить симптомы и не допустить развитие осложнений.

При препаралитическом и паралитическом периодах исключают физическую нагрузку: пациент должен соблюдать постельный режим. Чтобы укрепить иммунитет, назначают препараты на основе интерферона альфа, нормального человеческого иммуноглобулина и рибонуклеазы. Для обезболивания используют болеутоляющие средства.

При поражении межрёберных мышц и диафрагмы, когда пациент не может самостоятельно дышать, его переводят на искусственную вентиляцию лёгких. При нарушении глотания организуют питание через зонд.

Восстановительный период

В восстановительный период показана витаминотерапия и ноотропные средства. Чтобы улучшить питание мышечной ткани, назначают препараты фосфора, калия и физиопроцедуры, например ультравысокочастотную терапию, электрофорез и парафинотерапию.

Проводить массаж и лечебную физкультуру можно только после того, как нормализуется температура тела, исчезнет боль и симптомы интоксикации ^[7][8].

Прогноз. Профилактика

При инаппарантном и стёртом полиомиелите прогноз благоприятный. Но иногда спустя 15–40 лет после кажущегося выздоровления могут возникнуть боли в мышцах, слабость и параличи ^[13].

Исход паралитической формы зависит от степени и уровня повреждения нервной ткани. В 30 % случаев работа мышц постепенно восстанавливается. В одном из 200 случаев остаются стойкие изменения: параличи становятся необратимыми и приводят к инвалидности. Как правило, парализуются мышцы ноги ^[11].

При тяжёлых формах полиомиелита летальность достигает 60 % ^[7][8].

Вакцинация

Основной способ профилактики полиомиелита — это вакцинация. Она позволяет сформировать иммунитет к полиовирусу.

Вакцина против полиомиелита входит в состав комплексных импортных вакцин, которые включают вакцину против дифтерии, столбняка, гепатита B, гемофильной инфекции или коклюша. Также её можно сочетать с вакциной против гриппа и пневмококковой инфекции. Эти комбинированные вакцины позволяют сократить число реакций на вакцинацию ^[2][3].

Согласно национальному календарю профилактических прививок, вакцинация показана детям, начиная с 3-х месяцев. Первый курс прививок проводят детям до года. Он состоит из трёх вакцин, которые нужно вводить с интервалом в 45 дней. Спустя год после последней вакцинации вводят остальные вакцины.

Специфическая профилактика включает инактивированную и поливалентную (приготовленную из двух типов вируса) оральную живую вакцину. Первые две дозы вакцины должны быть инактивированными. Их вводят детям 3–4,5 и 6 месяцев. Повторная вакцинация показана в 18, 20 месяцев и 14 лет.

Инактивированная полиовакцина стимулирует лишь очень низкий уровень иммунитета против полиовируса в кишечнике. Она защищает привитого от развития полиомиелита, но в отличие от оральной живой вакцины не способна предотвратить распространение дикого полиовируса.

В странах с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями вакцинация с помощью оральной живой вакцины может привести к "пассивной" иммунизации непривитых, так как привитые выделяют вирус в окружающую среду.

Живая вакцина противопоказана при беременности, остром заболевании и первичном иммунодефиците ^[5][6]. В этих случаях вводят инактивированную моновакцину или комплексные вакцины (Пентаксим, Тетраксим, Инфанрикс Гекса).

Как не заразиться полиомиелитом

Чтобы не распространить заболевание, пациента с полиомиелитом нужно изолировать не меньше, чем на 40 дней. Людей, которые контактировали с заболевшим, наблюдают 21 день. Дети, которых вакцинировали по нарушенной схеме, и все непривитые независимо от возраста подлежат иммунизации.

В крайне редких случаях совершенно непривитые люди и люди с иммунодефицитом могут заразиться от тех, кто недавно привился живой полиомиелитной вакциной. Поэтому таких людей либо разобщают (ограничивают тесные контакты) максимум на 60 дней, либо прививают инактивированной вакциной. Но если ребёнок был привит до этого инактивированной вакциной и у него нет патологии иммунной системы, никакого риска заболеть нет.

Полиомиелит является заболеванием, которое можно полностью ликвидировать, в первую очередь с помощью вакцинации: она позволит сотням тысяч детей избежать паралича, инвалидности и смерти. Поэтому очень важно не отказываться от прививок против полиомиелита.

Помните, что опасность заболеть полиомиелитом и остаться инвалидом на всю жизнь в тысячи раз выше, чем риск побочных последствий от применения вакцины. Как только полностью исчезнут случаи заболевания, можно будет перейти исключительно на использование инактивированной вакцины.

• Список литературы

  1.  Global Polio Eradication Initiative. Polio Now. — 2021.
  2.  Ильина С. В., Намазова-Баранова Л. С., Баранов А. А.; Союз педиатров России. Вакцинация для всех: простые ответы на непростые вопросы: руководство для врачей. — М.: ПедиатрЪ, 2016. — 204 с.
  3.  Вакцины и вакцинация. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. В. В. Зверева, Р. М. Хаитова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 640 с.
  4.  О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 году: Государственный доклад. — М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2020. — 299 с.
  5.  Иванова О. Е., Еремеева Т. П., Морозова Н. С. и др. Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит в Российской Федерации в период изменения схемы вакцинации (2006-2013 гг.) // Вопросы вирусологии. — 2016. — № 1. — С. 9–15.
  6.  Татотченко В. К., Озерецковский Н. А. Иммунопрофилактика-2018: справочник, 13-е издание, расширенное. — М.: Боргес, 2018. — 272 с.
  7.  Руководство по инфекционным болезням / под ред. Ю. В. Лобзин. — СПб.: Издательство Фолиант, 2000. — 936 с.
  8.  Самарина В. Н., Сорокина О. А. Детские инфекционные болезни. Для врачей всех специальностей. — 4-е изд., испр. и доп. — СПб., М.: Невский Диалект-Бином, 2011. — 336 с.
  9.  Профилактика полиомиелита в постсертификационный период: санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2343-08: утверждены Главным государственным санитарным врачом. — 2011.
  10.  Сейбиль В. Б., Малышкина Л. П., Агеева О. Т. и др. Коллективный иммунитет к полиомиелиту у населения отдельных регионов России // Вопросы вирусологии. — 2015. — № 4. — С. 37–40.
  11.  Всемирная организация здравоохранения. Полиомиелит // Информационные бюллетени. — 2019.ссылка
  12.  Распространение полиомиелита остается «чрезвычайной ситуацией международного значения» // Новости ООН. — 2020.
  13.  What is Polio? // Centers for Disease Control and Prevention. — 2019.ссылка
  14.  Tesini B. L. Poliomyelitis // MSD Manual. — 2019.
  15.  Всемирная организация здравоохранения. Полиомиелит и вакцины, используемые для его искоренения: вопросы и ответы. — 2016.